《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》出臺
為大病患者撐起溫暖保障傘(大健康觀察)
近年來,中國持續(xù)推進多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè),在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。
為進一步補齊托底保障短板,國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(簡稱“《意見》”),聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
具體怎么做?救助對象是誰?救助費用覆蓋哪些?托底措施有何變化?對此,本報記者專訪了國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非。
救助對象
制度保護覆蓋全體人群
記者:如何理解《意見》提到的醫(yī)療救助對象范圍?
顧雪非:對象范圍有兩個特點:分層分類、精準(zhǔn)確定。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建立以來,救助對象不斷擴展,《意見》對救助對象進行了更為精確的分類,第一類是低保對象、特困人員,他們在獲得生活救助的同時自動獲得醫(yī)療救助資格。
第二類是低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,也就是第一類人群外的較低收入人群,同時也考慮了從脫貧攻堅到鄉(xiāng)村振興階段醫(yī)療保障扶貧政策的延續(xù)性。
第三類是因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(因病致貧重病患者)。這就相當(dāng)于把全體人群都覆蓋在制度保護范圍內(nèi),對那些不屬于低收入人群但因為高額醫(yī)療支出而可能陷入困境的大病患者給予適度救助,避免他們因病成為低保對象后再實施救助,將政策的“懸崖效應(yīng)”優(yōu)化為“斜坡效應(yīng)”,體現(xiàn)了政策的延展性。制度定位從保障已陷入貧困對象的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),擴展到防范化解因大額醫(yī)療支出造成的貧困風(fēng)險,即從保障收入型貧困擴展到減少支出型貧困。
記者:醫(yī)療救助費用保障覆蓋哪些范圍?
顧雪非:《意見》明確,救助費用堅持保基本,主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)該符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。
基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用,按規(guī)定納入救助保障,降低“門檻費”負(fù)擔(dān)。
對于基本醫(yī)療保障政策范圍外的費用,在完善多層次醫(yī)療保障制度體系中已有統(tǒng)籌考慮,包括穩(wěn)定鞏固保障水平、綜合降低就醫(yī)成本、引導(dǎo)社會力量參與等。
保障待遇
促進三重制度互補銜接
記者:醫(yī)療保障的三重制度有哪些?之間是什么關(guān)系?
顧雪非:三重制度包括基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助。《意見》明確,在對參保居民實行普惠性財政補助的同時,通過全額或定額資助低保、特困人員、返貧致貧等經(jīng)濟困難救助對象參保,確保應(yīng)保盡保。
其實,在實現(xiàn)全面脫貧前,有些地方存在六重、七重甚至九重保障,但并不是制度越多保障水平就越高。制度過多會導(dǎo)致銜接難度加大,且少數(shù)地方存在過度保障問題,制度可持續(xù)性堪憂。
今年,國家醫(yī)保局、財政部明確,基本制度包含基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“三重保障”,除此之外的其他形式制度安排將逐步清理過渡到“三重保障”的基本制度框架中。
在“三重保障”的制度框架中,基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度較為清晰,而補充醫(yī)療保險的定義和邊界一直較為模糊。在國家醫(yī)療保障待遇清單(2020版)中,補充醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助(含部分省份的職工大病保險)、公務(wù)員醫(yī)療補助參照清單管理,而企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保險暫不納入清單管理。
相對于基本醫(yī)療保險,這些補充保障制度差異較大。例如城鄉(xiāng)居民大病保險沒有獨立的籌資,保費來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保,因此嚴(yán)格意義上仍屬于基本醫(yī)保的范疇;一些企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保障,性質(zhì)上可能屬于風(fēng)險發(fā)生后的醫(yī)療互助制度而非保險。這些制度是自動參加還是自愿參加,在不同地區(qū)也有差異。
另外,在我國的基本制度框架下,商業(yè)健康險、相互保險、醫(yī)療互助等也屬于“補充型”制度安排,概念和制度邊界需要進一步厘清。另一些概念,如“基本保險”“法定保險”“社會保險”等也存在類似問題。
《意見》提出,促進三重制度互補銜接——發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),實施公平適度保障;大病保險發(fā)揮補充保障作用,對救助對象實施傾斜保障;保險報銷之后發(fā)揮醫(yī)療救助的托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助,合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
托底措施
向大病慢病患者傾斜
記者:在統(tǒng)籌優(yōu)化托底保障機制上,《意見》如何確定救助水平?
顧雪非:托底保障的目標(biāo)是確保困難群眾能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),保障不因為醫(yī)療費用問題而影響其家庭基本生活。
針對起付線、自付比例等影響救助對象政策受益水平的支付工具設(shè)計,《意見》強調(diào)要在綜合考慮基金負(fù)擔(dān)能力、群眾實際需求等因素基礎(chǔ)上,分人群細(xì)化待遇標(biāo)準(zhǔn),明確要求原則上取消低保、特困人員的起付標(biāo)準(zhǔn),暫不具備條件的年度起付標(biāo)準(zhǔn)不得高于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民可支配收入的5%,低保邊緣家庭和因病致貧重病患者年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別按照統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%和25%左右確定。
在救助比例上,低保對象、特困人員按不低于70%救助,其他救助對象由各地根據(jù)實際確定略低于低保的救助比例。年度救助限額也根據(jù)基金實際支付能力合理確定。
記者:托底措施重點向哪些方面傾斜?
顧雪非:托底保障措施安排上,更加突出向困難群眾中重大疾病患者的傾斜。以往的救助政策以住院救助為主,而《意見》要求加大門診慢性病、特殊疾病救助保障,門診和住院救助共用年度救助限額,統(tǒng)籌救助資金使用,長遠(yuǎn)看有助于引導(dǎo)困難門診慢特病患者合理就醫(yī)就診,減少“門診轉(zhuǎn)住院”現(xiàn)象。
經(jīng)過三重制度綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的,可以繼續(xù)給予傾斜救助,前提是在省域內(nèi)的規(guī)范轉(zhuǎn)診,醫(yī)療救助支付的范圍與基本醫(yī)保的藥品、耗材和診療項目目錄一致。簡言之,醫(yī)療救助保障的是困難群眾“基本”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),應(yīng)和轉(zhuǎn)診機制、規(guī)范化診療等措施結(jié)合起來,控制不必要的支付,減少浪費。
長效機制
加強預(yù)警監(jiān)測,推進便民服務(wù)
記者:《意見》明確,要建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,實踐中該怎樣做?
顧雪非:以往的醫(yī)療救助實踐更關(guān)注已陷入經(jīng)濟困難狀態(tài)的人群,尚未全面構(gòu)建防止因病致貧的“防火墻”!兑庖姟诽岢觯诸惤∪虿≈仑毢鸵虿》地氹p預(yù)警機制,在互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時代,借助信息化手段,通過高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測,及時將符合條件的重點監(jiān)測人群納入救助范圍;同時,暢通救助申請渠道,提高救助時效。例如,已認(rèn)定為低保對象、特困人員的,直接獲得醫(yī)療救助!邦A(yù)防性”的制度安排,信息技術(shù)層面運行支撐,是我國醫(yī)療保障制度向高質(zhì)量發(fā)展的重要方向。
實踐證明,“一站式”結(jié)算服務(wù)、先診療后付費等醫(yī)療保障便民服務(wù),直接關(guān)系群眾對醫(yī)保制度的認(rèn)同感和滿意度。
通過推進醫(yī)療保險和醫(yī)療救助一體化經(jīng)辦,做好與社會救助“一門受理、協(xié)同辦理”的服務(wù)融合,有助于提高困難群眾醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便捷度。同時,考慮到托底保障是針對特定群體的“特惠性”制度安排,更應(yīng)遵循;镜脑瓌t,堅持公平、高效。因此,基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診、科學(xué)的診療路徑管理、高效管用的支付方式應(yīng)成為協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革不可或缺的政策安排。
多層次保障
發(fā)揮慈善等社會力量作用
記者:《意見》提出積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障,該怎么理解?
顧雪非:慈善救助是慈善事業(yè)的重要組成部分,是發(fā)揮第三次分配作用的重要途徑,也是對現(xiàn)有三重制度的重要補充。雖然慈善項目的資金相對于醫(yī)保資金十分有限,但如果與醫(yī)療救助和醫(yī)療保險有效銜接,充分發(fā)揮制度合力,能起到事半功倍的效果。例如,有的慈善項目中,部分先天性心臟病患兒得到了“一站式”報銷服務(wù),治療完全免費且家庭無須墊付醫(yī)療費用,大大減輕了患兒家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
對于特定疾病和特定人群的救助,慈善救助的救助水平、救助范圍和靈活性都具備優(yōu)勢,特別是社會工作和志愿服務(wù)等,是對醫(yī)療費用之外的服務(wù)幫扶,是對政府救助的有益補充。
職工醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險等可以在拓寬保障范圍、提高報銷水平方面發(fā)揮補充作用,應(yīng)進一步完善制度和管理運營,加強與基本醫(yī)保的制度銜接,更好滿足被保險人多層次、個性化、差異化的健康需求。
基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療互助項目近年發(fā)展較快,是在互聯(lián)網(wǎng)時代構(gòu)建的基于陌生人社群的相對高效、透明的事后風(fēng)險化解機制。在規(guī)范發(fā)展的同時也需要防范風(fēng)險。
《 人民日報海外版 》( 2021年12月07日 第 09 版)
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