近期支原體感染流行，兒科及呼吸科門診支原體肺炎患者病例數(shù)激增。今天我們就給大家介紹一下如何區(qū)別支原體肺炎與其他病原體所致的肺炎。

支原體感染并不等于支原體肺炎

支原體感染的患者，一般首先出現(xiàn)乏力、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等不適，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，為發(fā)作性干咳，夜間為主，干咳劇烈，影響夜休，少數(shù)患者合并細(xì)菌感染也可以出現(xiàn)膿痰，重癥患者還可出現(xiàn)發(fā)熱，一般為中等度發(fā)熱，還伴有氣促和呼吸困難等不適?；颊呷绯霈F(xiàn)以上癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。

支原體感染后1周左右抗體逐漸產(chǎn)生，滴度逐漸增高，所以1周內(nèi)抗體可能為陰性，病程早期查支原體抗體陰性不能排除支原體感染，但支原體感染后IGG型抗體可能持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年，因此單純一次支原體抗體陽性也不能診斷支原體感染。

滿足下列病原學(xué)診斷的任何一條可以診斷為支原體感染：

1.單份血清支原體抗體IGM滴度≥1∶160（PA法）或病程中雙份血清支原體抗體滴度上升4倍及以上。

2.支原體DNA或RNA陽性。

在這里還需強(qiáng)調(diào)，支原體感染并不等于支原體肺炎。支原體感染可以僅累及上呼吸道，診斷為急性上呼吸道感染，只表現(xiàn)為咽痛、咽癢、干咳等癥狀，也可累及下呼吸道診斷為急性支氣管炎，胸部CT表現(xiàn)為肺紋理粗亂，較重的患者可累及肺，胸部CT表現(xiàn)為斑片狀浸潤滲出影，達(dá)到支原體肺炎標(biāo)準(zhǔn)。

什么情況下要考慮支原體肺炎

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的下呼吸道感染，主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱等癥狀，可通過飛沫和直接接觸傳播。支原體肺炎有地區(qū)流行特點，容易在相對封閉、人員密集的小范圍環(huán)境內(nèi)爆發(fā)，如幼兒園小班或同一辦公室中傳播。流行病學(xué)調(diào)查顯示，支原體肺炎是我國社區(qū)獲得性肺炎最常見病原體。

支原體肺炎的典型胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，沿肺紋理分布的斑片影、磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。較重患者可發(fā)展為節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。

支原體感染進(jìn)展至下呼吸道，表現(xiàn)為肺炎的影像學(xué)改變，同時具備支原體感染的病原學(xué)證據(jù)，并具備以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，才可診斷為支原體肺炎。

如發(fā)熱不退，咳嗽嚴(yán)重，影響夜休，甚至咳嗽時伴有氣喘或喘息時，需要到醫(yī)院就診，檢查胸部CT以明確是否感染累及下呼吸道，發(fā)展至支原體肺炎。

支原體肺炎和其他肺炎的區(qū)別

1.與病毒性肺炎的區(qū)別：近期也是病毒感染流行季節(jié)，鼻病毒、腺病毒、流感病毒甚至新冠病毒也同時流行。如何鑒別支原體肺炎與病毒性肺炎呢？

首先病毒感染的患者如果發(fā)展至肺炎，一般全身癥狀比較重，高熱，全身酸痛，頭痛、鼻塞、咽痛等癥狀的同時，伴有刺激性咳嗽，偶有氣急、胸痛，一般膿痰比較少，除非合并細(xì)菌感染。病毒性肺炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)大多為散在的斑片狀毛玻璃滲出影，重癥患者后期可發(fā)展至實變。病原學(xué)檢測，可做咽拭子或痰液樣本的PCR檢測病毒核酸陽性率較高。

2.與普通細(xì)菌性肺炎的區(qū)別：普通細(xì)菌性肺炎常見的病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，有基礎(chǔ)疾病的患者可能會出現(xiàn)肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌感染。細(xì)菌性肺炎患者通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一，痰液多呈膿性。部分有胸痛，累及胸膜時呈針刺樣痛，可伴有發(fā)熱，全身酸痛等癥狀。影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺部大片狀的實變征和支氣管充氣征。痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)或PCR、NGS等檢測可以明確病原學(xué)。

3.與真菌性肺炎的區(qū)別：真菌性肺炎主要見于免疫抑制人群，如有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等或長期使用抗生素、激素的人群。臨床表現(xiàn)缺少特異性。

影像學(xué)可表現(xiàn)為斑片狀浸潤，結(jié)節(jié)，實變，空洞或胸腔積液。痰培養(yǎng)、痰涂片等檢查可明確病原學(xué)。

支原體肺炎的治療

患者確診支原體肺炎感染后應(yīng)遵醫(yī)囑及時治療。目前在我國流行的肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率達(dá)60%—80%以上，因此成人感染支原體后推薦優(yōu)選四環(huán)素類或喹諾酮類藥物，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星等藥物治療。

因為喹諾酮類藥物可影響肌腱、軟骨等的發(fā)育，不推薦用于18歲以下的兒童及青少年使用，而四環(huán)素類藥物可影響牙釉質(zhì)的合成，不推薦用于8歲以下兒童。支原體肺炎的治療推薦：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素；新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療支原體肺炎的替代藥物，僅適用于8歲以上兒童；喹諾酮類抗菌藥物是治療支原體肺炎的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類支原體肺炎具有確切的療效，由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需經(jīng)醫(yī)生充分評估利弊，并取得家長知情同意。

如何預(yù)防支原體肺炎

1.盡量避免到人群密集和通風(fēng)不良的公共場所，必要時戴好口罩做好防護(hù)。

2.咳嗽、打噴嚏時使用紙巾捂住口鼻，或用手肘、衣袖等遮擋，將用過的紙巾丟入帶蓋垃圾桶中。

3.注意手衛(wèi)生，使用肥皂、洗手液在流動水下清潔洗手。如果沒有流動水，可用含酒精的免洗洗手液等擦拭消毒雙手。

4.支原體肺炎高發(fā)季節(jié)，注意室內(nèi)通風(fēng)，每次通風(fēng)不少于30分鐘，以保持空氣新鮮。

5.養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，適量運動，增加身體抵抗力，注意保暖，避免受涼。

6.學(xué)校、幼兒園等重點場所要注意通風(fēng)消毒，做好日常的清潔工作，加強(qiáng)健康監(jiān)測，避免出現(xiàn)聚集性感染。

總之，預(yù)防秋冬季呼吸道感染的關(guān)鍵在于維護(hù)個人衛(wèi)生、接種疫苗、避免密切接觸感染者、室內(nèi)通風(fēng)、咳嗽禮儀、避免共享物品、保持免疫系統(tǒng)健康以及及時就醫(yī)和遵守公共衛(wèi)生指南。這些措施有助于降低呼吸道感染的發(fā)病率，保護(hù)自己和社區(qū)的健康。

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 劉昀

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