兩部門發(fā)文打擊騙保行為
鼓勵社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管(政策解讀)
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,違法違規(guī)使用基金傷害的是人民群眾的共同利益。打擊違法違規(guī)行為不僅要出重拳,也要發(fā)動群眾,鼓勵社會各界參與基金監(jiān)管。
近日,國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》(以下簡稱《獎勵辦法》),對舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍做出規(guī)定,同時明確獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領(lǐng)取等內(nèi)容,充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。辦法將于2023年1月1日正式施行。
將所有違法違規(guī)行為納入舉報范圍,最高獎勵20萬元
隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大,“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后,逐漸向過度診療、超標準收費等違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣,僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量,很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進青紗帳”的變異騙保行為。
國家醫(yī)保局成立以來,不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式,積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2018年11月,國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。
目前,31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均建立了相應(yīng)舉報獎勵制度,各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人2570余人次,發(fā)放舉報獎勵近500萬元,天津、浙江、廣西等三省份單人次獲最高獎勵10萬元,根據(jù)相關(guān)群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。
近年來,全國基金監(jiān)管工作深入推進,基金監(jiān)管領(lǐng)域的法律、法規(guī)不斷完善,全面構(gòu)建包括社會監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系,同時明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨榧{入舉報范圍。
此次發(fā)布的《獎勵辦法》是《暫行辦法》的升級,不僅明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍,還結(jié)合各地實際情況,規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時,將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元,并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限。
暢通渠道,優(yōu)化流程,提供多種舉報途徑,方便社會監(jiān)督
為方便群眾舉報,各級醫(yī)保部門對外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄等多種舉報渠道,舉報人可以根據(jù)自身實際,選擇任何一種途徑進行舉報,均符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。
國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示,在實際工作中,醫(yī)保部門應(yīng)當對接收的舉報信息進行登記,對舉報線索實施全過程管理,并嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)規(guī)定進行處理,同時還應(yīng)按照《獎勵辦法》相關(guān)規(guī)定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道,最大限度規(guī)范、方便舉報人領(lǐng)取舉報獎勵。
此外,為配合《獎勵辦法》的頒布實施,國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運用了舉報投訴管理系統(tǒng),力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理。一方面,對各地投訴舉報實施全流程管理,避免群眾舉報“石沉大海”,確保凡舉必查;另一方面,及時督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報獎勵,確保應(yīng)獎必獎。目前,該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點,條件成熟后將在全國推廣使用。
強化案件保密、信息安全,依法保護舉報人的合法權(quán)益
社會監(jiān)督,舉報人最擔心的就是個人信息被泄露,遭受打擊報復(fù)。此次,《獎勵辦法》特別強調(diào),依法保護舉報人的合法權(quán)益,各級醫(yī)保部門應(yīng)當對舉報人的信息予以保密,不得將舉報人個人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關(guān)的人員。
國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示,在實際工作中,群眾舉報可以實名,也可以匿名。醫(yī)保部門鼓勵舉報人實名舉報,舉報人實名舉報的,舉報時應(yīng)提供本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門對實名舉報人的信息予以嚴格保密。
舉報人匿名舉報并且有領(lǐng)取獎勵意愿的,可以在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎勵后,及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料,以便醫(yī)保部門核實后兌現(xiàn)獎勵。針對匿名舉報的獎勵發(fā)放程序,各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門在制定實施細則時,可作出具體規(guī)定。
嚴格舉報查處、獎勵審核,騙取獎勵將被依法追責
面對高額舉報獎勵,如何遏制捏造事實的惡意舉報行為?《獎勵辦法》明確,舉報人應(yīng)當對舉報內(nèi)容及其提供材料的真實性負責,捏造、歪曲事實,誣告陷害他人的,應(yīng)當依法承擔相關(guān)法律責任。
《獎勵辦法》規(guī)定,醫(yī)保部門發(fā)放舉報獎勵應(yīng)當進行嚴格審核,針對舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵,明確醫(yī)保部門有權(quán)收回獎勵并依法追究相關(guān)人員責任,以此促進人民群眾依法舉報、合法舉報。
“醫(yī)保和醫(yī)療從來都不是對立關(guān)系,二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展,共同為維護人民群眾身體健康而努力。”國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示,我們在鼓勵群眾舉報違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨榈耐瑫r,強調(diào)要依法保護定點醫(yī)藥機構(gòu)的合法權(quán)益。針對相關(guān)舉報線索,醫(yī)保部門要全面核查、深入分析、去偽求真,既不能泛泛而查、淺嘗輒止,也不能對被舉報對象作有罪推定,更不能濫發(fā)、亂發(fā)舉報獎勵。
《 人民日報 》( 2022年11月27日 02 版)
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